Argent et psychanalyse : Notes sur l’absence de contrepartie financière dans l’accès à la clinique psychanalytique

Cet article est un extrait du mémoire écrit par Carolina Spyer Vieira Assad dans le cadre du Diplôme Universitaire « Bases Conceptuelles des Psychothérapies Analytiques », à la Faculté de Médecine de Strasbourg. ^[1]

1. Aspects politiques

« La psychanalyse n’est pas pour tout le monde ». C’est l’une des phrases que l’on entend lorsque le thème est lié à la possibilité de payer une certaine somme d’argent pour le traitement analytique – ce qui semble suggérer que la psychanalyse ne serait pas pertinente pour ceux qui ne peuvent pas se payer une contrepartie financière pour leurs séances. Dans cette optique, on se pose la question : l’argent doit-il être un critère de définition a priori dans le découpage entre deux groupes de personnes, ceux pour qui la psychanalyse est possible et ceux pour qui elle ne l'est pas ? Si nous répondons affirmativement à cette question, nous excluons, par avance, un grand nombre de personnes de la possibilité d’accéder à un traitement psychanalytique, nous cessons de parier sur une présence large et consistante de la psychanalyse dans la société, et nous nous affilions au maintien du statu quo excluant.

La problématique devient plus aérée si nous considérons les variations qui peuvent aboutir à l’absence de contrepartie financière par le patient à travers la médiation institutionnelle, que ce soit dans la sphère publique ou privée. Le problème est que, même s’il existe de telles initiatives, en prenant comme référence, par exemple, la France et le Brésil, normalement ce sont des initiatives louables mais avec peu de financement et de structure. Elles ne comptent pas, de nos jours, avec une présence sociale massive, ne sont pas mises en place et utilisées largement par la société en général, de sorte que la question de l’exclusion d’une grande couche sociale de la possibilité d’accès à la psychanalyse demeure. Cette réalité ne doit pas nous contenter.

Réfléchir aux paiements des séances revient à réfléchir à l’investissement politique que nous faisons lorsque nous établissons des critères pour définir leurs valeurs et leurs formes de paiement. Parmi les diverses possibilités d’investiture politique qui peuvent être soutenues, nous soulignons, à des fins didactiques, deux extrêmes opposés :

1. soit nous parions, au sein d’un agenda politique émancipatoire, sur la promotion de l’accessibilité de la psychanalyse de manière dilatée, en soutenant un projet dans lequel un panel de profils variés de pouvoir d’achat peut accéder à la clinique – jusqu’à ce que, au niveau macro, avec une bonne dose d’imagination politique, le problème de la pauvreté socio-économique soit surmonté, afin de redimensionner ce débat même du paiement dans l’analyse ;
2. ou bien nous serons les agents d’une coupure excluante dans laquelle la psychanalyse occupe une place sociale restreinte et dans laquelle les personnes à faible pouvoir d’achat sont écartées de la clinique.

Lorsqu’on se rapproche de la première option, une des discussions qui émerge est celle sur la question de la contrepartie financière des sessions, ce qui inclut la possibilité qu’elles soient faibles ou nulles. La valeur du paiement des séances aura un impact direct sur le profil des personnes qui accèdent à la clinique psychanalytique en tant que patients et, considérant que l’analyse personnelle est l’une des conditions pour devenir analyste, elle aura également un impact sur le profil socio-économique de ceux qui seront formés comme analystes.

Notre thématique lie donc l’argent, la clinique et la politique – mais nous savons qu’il s’agit d’une opération complexe et qu’elle comporte de nombreuses strates. Nous lançons ce lien à travers la discussion critique sur l’amplitude de la présence sociale de la psychanalyse et sa relation avec l’exclusion massive des personnes en situation de pauvreté de la possibilité d’accéder à un traitement psychanalytique.

Cette discussion critique semble avoir un fort potentiel d’élargissement dans le milieu psy, en partant de différents contextes historiques et culturels. Gherovici^[2] contribue à cet élargissement en parlant d’une psychanalyse pour le peuple. Ce faisant, elle relie les exclusions de classe et de race, s’interrogeant si « le manque d’accès à la psychanalyse parmi les classes moins privilégiées serait peut-être une forme de racisme^[3] ». Arruda^[4], à son tour, signale l’existence de psychanalystes qui, en utilisant le vocabulaire lacanien à la légère, soutiennent une différence entre les pauvres et les riches en soulignant que les pauvres seraient marqués par une pauvreté symbolique et que, par conséquent, ils n’auraient pas un vocabulaire suffisant pour faire une analyse : les psychanalystes qui font cela élisent, de manière biaisée par des préjugés, une standardisation d’une certaine forme d’expression de la souffrance comme condition pour qu’ils puissent s’engager dans un traitement, refusant ce qui serait en dehors de cette standardisation.

Ces remarques nous conduisent à l’existence d’une relation entre l’attitude consistant à établir la contrepartie financière comme un filtre à l’accès à la clinique et la mise à l’écart, de la part de certains psychanalystes, de l’écoute de ceux qui ne font pas partie d’un certain pacte social dominant. Nous pensons que se pencher sur le thème de l’absence de contrepartie financière dans l’accès à la clinique est une manière de faire écho à la tentative de désarticulation de cette relation et de ses prédicats. Cela implique la précaution de ne pas l’associer à une pratique « assistancialiste » et à une position de « salvation » de l’autre. La posture que nous plaidons n’a pas pour but d’être « un leurre mortifère masquant un fantasme de toute puissance^[5] ». Il s’agit d’un pari qui porte sur une prétention : là où il y a un désir d’accéder aux cliniques psychanalytiques, il doit être possible de le faire, que l’on ait ou non une certaine somme d’argent pour le payer.

Notre pari est averti par le discours de Lacan, à l’occasion de son entretien avec Chapsal en 1957 :

« Qu’on ne me fasse pas dire que je pense que l’analyse universelle est a? la source de la re?solution de toutes les antinomies, que si on analysait tous les e?tres humains il n’y aurait plus de guerres, plus de lutte des classes, je dis formellement le contraire. Tout ce qu’on peut penser c’est que les drames seraient peut-e?tre moins confus^[6]. »

En accord avec Lacan, notre enjeu est plus modeste. Nous parlons d’un pari politiquement intéressé à dépasser le facteur argent comme barrière préétablie à la réalisation d’une analyse, à rendre plus poreuse l’adhésion sociale de la clinique et à lancer de nouveaux défis à la psychanalyse. Nous ne suggérons pas une voie qui condamne le paiement et qui est orientée vers la haine de l’argent. La remarque de Dunker^[7] est pertinente selon laquelle la haine de l’argent peut être interprétée comme une profonde arrogance, puisque la personne qui prend le risque de refuser le paiement et de faire l’éloge de l’appauvrissement n’est normalement pas celle qui est appauvrie. En ce sens, c’est une erreur de laisser confondre la lutte contre la situation de vulnérabilité économique avec un éloge de la paupérisation. Ce consentement erroné ne se fonde pas sur l’accumulation des luttes populaires ou sur les élaborations insurgées, mais sur un type naïf de critique morale du capitalisme qui ne nous intéresse pas. Les luttes populaires contemporaines à caractère émancipateur s’engagent – avec des pratiques impliquant l’intersection de marqueurs sociaux tels que la race, le genre, la sexualité et la classe – contre l’exploitation qui se produit tout au long du processus de production de la richesse par l’être humain, et non contre la richesse elle-même.

2. Position freudienne

En 1918, dans le discours prononcé au V^e Congrès Psychanalytique International de Budapest, Freud provoque une tension avec les contenus précédemment exposés dans « Le début du traitement » (1913), et commence à défendre l’offre de traitement gratuit en se référant à la clinique publique. Dans cette proposition, Freud constate qu’il y a une abondance de misère névrotique dans le monde alors que les psychanalystes peuvent se consacrer à un petit nombre de patients. Il reprend le fait que les conditions d’existence de la psychanalyse la limitent aux strates supérieures de la société alors que, par rapport aux larges secteurs populaires, les psychanalystes ne peuvent rien faire. Il arrive ensuite à un point assez novateur, en lançant l’hypothèse de créer une organisation telle qu’elle permette d’augmenter le nombre de traitements pour un grand nombre de personnes. Il prévoit un éveil de la conscience sociale qui préviendra que les pauvres ont droit à une aide psychique, tout comme ils ont droit à des interventions chirurgicales vitales. Cette prise de conscience permettra également d’avertir que les névroses affectent la santé des personnes d’une manière telle qu’elles ne peuvent être laissées aux soins de l’individu. Sachant cela, on construira des cliniques qui emploieront des médecins ayant une formation psychanalytique et qui offriront un traitement gratuit, par le biais de l’analyse, afin que les hommes, les femmes et les enfants soient capables de résister et de se réaliser lorsqu’ils auront le choix entre le durcissement et la névrose. Freud poursuit en disant qu’il faudra peut-être trop de temps pour que ces devoirs soient ressentis par l’État et que l’initiative privée créera peut-être des instituts ayant ce profil, mais il affirme que cette création devra avoir lieu un jour. Les analystes auront ensuite pour tâche d’adapter leur technique aux nouvelles conditions. Ayant fait ce constat, Freud présente quelques suppositions sur la technique dans les cliniques gratuites. Il réitère la thèse selon laquelle les pauvres sont moins enclins à renoncer à leurs névroses que les riches et souligne la possibilité qu’il y ait, dans l’application massive de la psychanalyse, l’impératif de la fusionner avec la suggestion directe, et que même l’influence hypnotique puisse y avoir sa place. Freud souligne que, quels que soient les éléments qui composent cette psychothérapie pour le peuple, ses parties les plus efficaces et les plus importantes seront les développements d’une psychanalyse rigoureuse et non tendancieuse^[8].

La position freudienne dans la proposition de 1918 maintient certains aspects polémiques de sa position précédente, comme l’assomption d’une offre de soins qui ne serait pas exactement la psychanalyse, mais une sorte de déformation de celle-ci, y compris, éventuellement, le maintien d’une position de maîtrise dont Freud avait déjà découvert qu’elle n’avait pas d’effets durables^[9]. Pourtant, ce qui module la position de Freud promeut une subversion en apportant une large ouverture à l’inventivité et une invitation à l’engagement dans diverses instances, publiques et privées.

Le livre d’Elizabeth Ann Danto, « Freud’s Free Clinics » (2005)^[10], propose un examen historique associé aux conséquences de la proposition de Freud à Budapest. Dans l’atmosphère du Congrès de Budapest, un nombre extraordinaire de projets organisationnels ont été lancés. Abordant le livre de Danto, Fisher^[11] signale les caractéristiques générales du fonctionnement des cliniques gratuites, notamment :

a) Les cliniques gratuites associaient la créativité et l’expérimentation à la pratique, correspondant à une demande populaire et intellectuelle ;

b) L’expérimentation clinique était encouragée, y compris en ce qui concerne la psychanalyse des enfants ;

c) Une approche centrée sur le patient a été mise au point par les psychanalystes et, pour y parvenir, des ajustements du système d’honoraires ont été faits : le volontariat des analystes et des candidats pour maintenir financièrement les cliniques gratuites faisait absolument partie du mouvement (Freud soutenait activement cette éthique, en paroles et en actes, tout en s’opposant a? l’élévation morale bourgeoise, qu’il jugeait hypocrite et auto-satisfaisante, et a? la charité, condescendante a? l’égard des personnes moins fortunées) ;

d) À Berlin, Vienne et Budapest, on discute des tentatives de standardisation de la technique, même au risque de la rigidifier et d’imposer un dogme, tandis que des psychanalystes comme Ferenczi défendent des positions telles que la spontanéité et l’engagement des analystes avec les patients, en comptant sur le soutien de l’évaluation des spécificités du cas par cas – dans ce contexte de réflexions, on s’interroge sur la durée du traitement et la durée des séances ;

e) Il a été remarqué, dans les cliniques gratuites, l’émergence d’une atmosphère décontractée, d’une relation chaleureuse entre analyste et analysant, ainsi qu’un esprit de corps : les candidats obtenaient un traitement gratuit ou a? prix réduit, fréquemment une supervision gratuite, et leurs superviseurs et analystes formateurs leur adressaient des patients.

Il est intéressant de noter comment le repositionnement par rapport à la question du paiement a favorisé une série d’effets, tant en théorie qu’en pratique psychanalytique. Cela a impliqué des décisions pratiques et procédurales.

En 1938, avec la montée du nazisme, les versions originales des cliniques gratuites ont dû prendre fin. À Berlin, la policlinique a été utilisée par le régime pour promouvoir les valeurs nazies en « nettoyant » l’Allemagne de ce qui était considéré comme des « influences sociales dégénérées^[12] ». Malgré cela, la graine des cliniques gratuites a été plantée, de même que les débats qui en ont découlé et les dispositifs qui ont été construits.

3. Pistes sur la position Lacanienne

Dans le documentaire « Rendez-vous chez Lacan^[13] » le thème de l’argent dans la clinique est abordé^[14]. Lilia Mahjoub raconte que, la première fois qu’elle est allée voir Lacan, il lui a demandé une somme exorbitante en guise de paiement. Lorsqu’elle a répondu qu’elle n’avait pas cette somme à payer, Lacan lui a demandé de lui donner ce qu’elle avait, alors elle lui a donné tout ce qui était dans son portefeuille. Quand elle a revu Lacan, elle lui a dit qu’elle voulait faire une analyse avec lui, mais qu’elle ne pouvait pas payer le prix qu’il demandait. À cette occasion il a répondu, non plus « donne-moi ce que tu as » mais « donne-moi ce que tu veux ». Joseph Attie, quant à lui, apporte son expérience en racontant que pendant plus d’un an il a fait des analyses avec Lacan sans lui verser un centime. Selon lui, l’idée que Lacan était un homme qui aimait l’argent faisait partie d’une réputation, mais l’expérience dont il a témoigné était la preuve que Lacan y fonctionnait en tant qu’analyste.

De ce court extrait d’éléments sur la clinique de Lacan, on voit qu’il contribue à la réflexion sur le paiement de manière large, en le pensant comme pouvant être modulé selon chaque cas. Lacan nous invite aussi à porter le paiement au-delà de la dimension de l’argent et à considérer le paiement effectué par la personne même de l’analyste^[15].

4. Bref recueil d’impasses

Si nous nous intéressons à la viabilité d’une modulation du paiement qui inclut l’absence de contrepartie financière, d’importantes questions restent à développer sur la manière dont cela se passe, en pratique. Nous soulignons quelques questions à débattre. Dans la clinique publique, l’absence de paiement doit-elle être donnée a priori à toute personne qui accède à cette clinique, ou doit-elle être placée comme une possibilité à définir au cas par cas, lors des entretiens préliminaires ? La gratuité dans la clinique publique doit-elle s’articuler à une limitation du nombre de séances ? Si oui, ce nombre de séances doit-il être défini de manière standard pour tous les patients ou doit-il passer par un filtre au cas par cas ? Par ailleurs, si l’absence de contrepartie financière est associée à un nombre limité de séances, cette clinique publique est-elle condamnée à n’être qu’une première porte d’accès à l’analyse pour une future adresse à la pratique privée – puisqu’il ne s’agirait pas de l’analyse elle-même avec un nombre limité de séances ? (Cette problématique, bien que sous une autre forme, existait déjà depuis la lecture de Freud et est toujours présente).

Sur la question de « comment fonctionner en dehors de la logique de la gratuité comme un droit qui est donné^[16] », l’expérience de la « Clínica digaí maré^[17] » (« dites-le ») a élaboré l’hypothèse suivante : de nombreuses personnes qui se sont rendues dans cette clinique ont été surprises de ne pas trouver une file d’attente ou une série de protocoles bureaucratiques pour accéder au projet et cela « signale peut-être que, déjà à l’arrivée, une coupure est opérée : (…) les portes ouvertes sur la rue et l’offre d’un accès immédiat et non bureaucratique indiquent que la logique qui guide le travail dans une clinique comme celle-ci subvertit celle sur laquelle se fonde le service public^[18]. »

Nous voyons qu’il y a des lignes directrices à discuter en articulation avec une orientation clinique, éthique et politique qui s’inscrit dans notre temps. Il nous semble particulièrement important de considérer le contexte socio-économique et culturel dans lequel s’inscrit la clinique, et aussi s’il s’agit d’une initiative publique ou privée.

Dunker^[19] rappelle que la gratuité, tant dans la pratique publique que privée, doit être maniée avec précaution afin qu’elle ne soit pas motivée par la volonté de l’analyste d’échapper à l’embarras de se faire payer, à l’embarras de recevoir.

Il est également important de garder à l’esprit que la gratuité et l’absence de contrepartie financière ne sont pas des synonymes. Le paiement peut avoir lieu sans l’implication de l’argent, étant effectué par un autre moyen.

Par ailleurs, il nous semble essentiel de comprendre les initiatives institutionnelles psychanalytiques de clinique dite gratuite comme étant une technologie sociale qui, dans le contexte actuel, doit être promue, élargie et soutenue. Nous avons vu que l’institution est capable de médiatiser des questions importantes comme le fait que la gratuité pour le patient n’implique pas l’absence de rémunération pour le psychanalyste. À ce titre, il est important de nous positionner pour la pertinence de revendiquer l’existence d’initiatives institutionnelles qui garantissent la dissociation entre l’argent et la clinique aussi dans la composition du système publique de santé mentale^[20].

Pousser à l’engagement collectif, dans plusieurs sphères, en faveur d’un large accès à la clinique, nous permettra d’aller encore plus loin vers la prolifération et la qualification de la clinique analytique accédée sans ou avec une contrepartie financière réduite. Cela implique, entre autres choses, d’aller vers une plus grande adhésion sociale de la psychanalyse. C’est à nous de stimuler ce mouvement.

1. Son élaboration a compté avec la direction et la collaboration de Jean-Richard Freymann et Guillaume Riedlin. Le mémoire fait face à certaines questions soulevées collectivement au sein du projet « Efeitos » (Effets). Ce projet s’est tenu à Belo Horizonte, au Brésil, sous la coordination de Cristiane de Freitas Cunha Grillo et Patricia Spyer Prates et supervision de Patricia Tassara. À propos du groupe « Efeitos », voir Chapitre X : « de Freitas Cunha Grillo, C., Rocha, B. F., & Mourão, M. (2022). Janela da escuta: o adolescente especialista de si e a tessitura de uma rede sob medida. Ed.UFMG. » (Fenêtre d’écoute : l’adolescent spécialiste de soi et le tissage d’un réseau sur mesure). ?
2. Gherovici, P. Uma psicanálise para o povo. (n.d.). N-1 Edições. Consulté le 04 juin 2022, sur https://www.n-1edicoes.org/uma-psicanalise-para-o-povo ?
3. Idem. Traduction libre vers le français. ?
4. de Oliveira Arruda, P. H. (2020). O dinheiro na clínica e na formação. Revista Borda, n. 1, 122–133. https://bordalacaniana.com/wp-content/uploads/2020/04/Revista-Borda-N.1-1.pdf ?
5. Mahjoub, L. (2013). Psychanalyse gratuite ? Le prix à payer. La Cause du Désir, 85, 22-28. https://doi.org/10.3917/lcdd.085.0022 ?
6. L’Express du 31 mai 1957, n° 310, puis e?dite? dans Madeleine Chapsal, Envoyez la petite musique, Paris, Grasset, 1984 ; repris dans la coll. Le livre de poche, biblio essais, 1987. ?
7. Dunker, C. I. L. (2020) Por uma esquerda que não odeie o dinheiro. Blog Da Boitempo. https://blogdaboitempo.com.br/2020/08/12/por-uma-esquerda-que-nao-odeie-o-dinheiro/ ?
8. Freud, S. (1918). Les voies nouvelles de la thérapeutique psychanalytique. La technique psychanalytique, 131-141. ?
9. de Oliveira Arruda, P. H. (2020). O dinheiro na clínica e na formação. Revista Borda, n. 1, 122–133. https://bordalacaniana.com/wp-content/uploads/2020/04/Revista-Borda-N.1-1.pdf ?
10. Danto, E. A. (2005). Freud’s free clinics. In Freud’s Free Clinics. Columbia University Press. ?
11. Fisher, D. (2010). La psychanalyse classique, la politique et l’engagement social dans l’entre-deux-guerres: Réflexions sur les cliniques gratuites. À propos de : Freud’s Free Clinics : Psychoanalysis and Social Justice, 1918-1938 de Elizabeth Ann Danto, New York, Columbia University Press, 2005. Le Coq-héron, 201, 9-23. https://doi.org/10.3917/cohe.201.0009 ?
12. Danto, E. A. (2005). Freud’s free clinics. In Freud’s Free Clinics. Columbia University Press. Traduction libre vers le français. ?
13. Miller, G. (2011). Rendez-vous chez Lacan. France 3. ?
14. À partir de la minute 25. ?
15. Lacan, J. (1966). « La direction de la cure et les principes de son pouvoir », Écrits, Seuil, p.587. ?
16. Reis, A., & Moraes, L. A. D. (2008). Gratuidade e pagamento. in Psicanálise na favela. Projeto Digaí-Maré: a clínica dos grupos, p. 144. Traduction livre vers le français. ?
17. Reis, A., & Moraes, L. A. D. (2008). Gratuidade e pagamento. in Psicanálise na favela. Projeto Digaí-Maré: a clínica dos grupos, p. 141-147. ?
18. Idem. ?
19. Dunker, C. Como o analista lida com dinheiro? Falando nisso. A partir de 5 minutes. YouTube : https://youtu.be/BJfgfPVqKNE ?
20. Vladimir Saflate revendique l’importance des polycliniques publiques comme technologies sociales liées au système de santé publique, opérant dans les périphéries et proposant des suivis cliniques de longue durée, en se référant au contexte brésilien, dans « Estúdio Fluxo. Disfluência - ep. 5 - Vladimir Safatle [Vidéo]. YouTube. Consulté le 20 octobre 2022, à l’adresse https://www.youtube.com/watch?v=iIg8RBEaJjg ». ?